Tidigare i höstas publicerades en artikel om svenska logopeders syn på speech sound disorders (SSD), ett paraplybegrepp för uttalssvårigheter som vi i dagsläget inte har någon etablerad svensk term för. Carla Wikse Barrow, logoped och doktorand i fonetik vid Stockholms universitet, har tillsammans med Karin Körner och Sofia Strömbergsson genomfört en enkät bland drygt 100 svenska logopeder för att ta reda på hur SSD bedöms.
SSD används inte på bred front i Sverige
Det råder relativt bred konsensus kring att det finns några huvudsakliga undergrupper inom SSD, nämligen SSD samhörande med anatomisk/sensorisk avvikelse, SSD till följd av motoriska svårigheter (taldyspraxi och dysartri) och SSD utan tydliga motoriska markörer, där orsaken till svårigheterna är okänd. Svensk terminologi sticker ut med termen ’fonologisk språkstörning’ och de mer SSD-nära benämningarna ’talstörning’ eller ’talljudsstörning’ verkar ännu inte fått genomslag på bred front i logopedisk praxis. Oavsett hur man väljer att benämna svårigheterna, utgör barn med SSD en betydande andel av svenska logopeders patienter och en adekvat bedömning är viktig både för diagnostisering och behandling.
Bedömning av SSD
Svenska riktlinjer för bedömning och behandling av SSD saknas, men det finns rekommendationer och riktlinjer framtagna i andra kontexter. Sådana rekommendationer innefattar att man behöver bedöma talet genom att spela in ett representativt talmaterial. Materialet behöver transkriberas fonetiskt och bedömas utifrån bland annat talavvikelsemönster och prosodiska aspekter, men även huruvida talavvikelserna är konsekventa eller ej. Det sistnämnda anses vara särskilt viktigt för att identifiera taldyspraxi men även inkonsekventa fonologiskt baserade svårigheter (inconsistent phonological disorder), ytterligare ett begrepp som inte används i svensk logopedisk praxis.
Utöver bedömning av talet ska också orofacial funktion bedömas. Många barn med SSD har svårigheter med talperception, vilket därför också bör ingå i bedömningen, liksom fonologisk medvetenhet. Förståelighet och funktionell kommunikation är också aspekter som bör bedömas vid utredning av SSD. Hörsel ska alltid undersökas och språklig förmåga bör också screenas eftersom SSD ofta samförekommer med språkstörning/DLD.
Hur ser det ut i Sverige?
Kunskapsläget kring hur svenska logopeder bedömer barn med misstänkt SSD är oklart. Därför genomförde Wikse Barrow med kollegor en enkät för att se i vilken mån svenska logopeder utför bedömning i enlighet med internationella rekommendationer. Deltagarna instruerades att svara utifrån hur de genomför bedömning av barn i åldrarna 4;6 – 6: 11 år med misstänkt SSD. Utöver frågor kring de olika områdena som bör bedömas fanns det även frågor om transkriptionsförfarande.
Totalt 131 logopeder från olika typer av arbetsplatser (logopedmottagning, habilitering, privat verksamhet, skola/förskola etc.) medverkade i enkäten och i stort sett alla regioner fanns representerade. Bedömning av tal samt om talavvikelserna är konsekventa eller ej angav respondenterna att de ofta eller alltid gjorde. Dock var det bara omkring hälften av de medverkande logopederna som angav att de analyserade sammanhängande tal.
Kring 70 % av logopederna angav att de ofta eller alltid bedömde funktionell kommunikation och förståelighet. Det var inte lika vanligt att bedöma fonologisk medvetenhet (endast 6 % angav att de alltid bedömde detta), oralmotorik (11 % angav att oralmotorisk bedömning alltid ingick vid bedömning av SSD) och talperception (11 % alltid). Varken skol- och förskolelogopeder eller mottagningslogopeder verkar enligt enkäten rutinmässigt göra oralmotorisk bedömning. Habiliteringslogopeder bedömde funktionell kommunikation i större utsträckning än mottagnings- och skollogopeder. Svenska logopeder verkar bedöma förståelighet i betydligt mindre utsträckning än exempelvis amerikanska och australiska kollegor.
I enkäten fick man även svara på hur respektive område bedömdes. Standardiserade bedömningsmaterial användes i högre grad för bedömning av observerat tal, konsekvens, fonologisk medvetenhet och oralmotorisk än för bedömning av funktionell kommunikation och förståelighet.
Utvecklingspotential
Det kan ses som oroväckande att ett antal respondenter angav att de aldrig bedömer vissa av de viktiga beståndsdelarna för att diagnostisera SSD. Hur komponenterna bedöms varierar också en hel del och det verkar råda bättre tillgång på bedömningsmaterial inom de områden som ofta eller alltid bedöms.
Det räcker inte att bedöma talet
Det verkar finnas förbättringspotential när det gäller bedömning av orofacial funktion och oralmotorisk förmåga, liksom när det gäller talperception och fonologisk medvetenhet. Oralmotorik verkar ofta bedömas via observation och olika hemsnickrade material, trots att det finns standardiserade screeninginstrument. När det gäller talperception verkade det vara oklart för en hel del av respondenterna vad termen egentligen står för och bedömning av aspekter av talperception verkar utföras på ett sätt som inte fångar upp mer subtila svårigheter. Fonologisk medvetenhet verkar också bedömas på en rad olika sätt och bara delvis i enlighet med rekommendationer.
Förståelighet och funktionell kommunikation verkar oftast bedömas via observation, vilket artikelförfattarna upplever som förvånande då det finns standardiserade bedömningsmaterial att tillgå. Det är också bekymmersamt att ett antal respondenter aldrig eller sällan bedömer funktionell kommunikation och förståelighet. Det råder inget ett-till-ett-förhållande mellan talstörningens svårighetsgrad och dess funktionella konsekvenser, vilket gör att dessa komponenter rutinmässigt borde kartläggas vid utredning av misstänkt SSD.
Sammanhängande tal, inspelning och transkription
Även när det gäller bedömning av själva talet identifierar artikelförfattarna några utvecklingsområden. Många enkätdeltagare angav att de bedömer tal med hjälp av olika benämningstester, vilket kan fungera för att beskriva barnets foneminventorium och talavvikelsemönster, men är otillräckligt för att bedöma prosodi och (förstås) hur talavvikelserna yttrar sig i sammanhängande tal.
När det gäller transkription, betonar författarna att en fonetisk transkription (och därmed inspelning av tal) är nödvändig för bedömning av just tal. Även om det via enkätsvaren inte framgår exakt hur olika former av transkription används, kan man misstänka att noggrann fonetisk transkription är ovanlig, med tanke på hur liten andel av respondenterna som angett att de använder ljud- eller videoinspelning vid bedömningen.
Av enkätsvaren förefaller det som om många logopeder använder produktion av isolerade ord (som i benämningstest) för att göra en uppskattning av om talavvikelserna är konsekventa eller ej, vilket bara fångar upp fonemisk inkonsekvens (ett talljud uttalas på olika sätt i olika lexikala kontexter) men inte så kallad token-to-token-variabilitet (inkonsekvent uttal vid flera produktioner av samma ord). Svårigheter av det sistnämnda slaget kännetecknar inkonsekventa talsvårigheter av fonologisk art (inconsistent phonological disorder).
Vad behöver göras?
Författarna hoppas att artikeln kan bli ett startskott för en nationell diskussion och på sikt kliniska riktlinjer för SSD, men betonar också att man behöver ta reda på varför nuvarande logopedisk praxis inte följer de rekommendationer som finns framtagna i andra kontexter än den svenska. Logopedutbildningarna har en viktig roll men det behövs också kompetensutveckling för kliniskt verksamma logopeder kring SSD. Svensk terminologi kring SSD behöver uppdateras så att logopeder i Sverige kan applicera fynd från internationella studier i sin kliniska verksamhet.
Mer om terminologi och konsensus kring SSD i nästa nummer av tidningen Logopeden som kommer ut i slutet av november!
Wikse Barrow, C., Körner, K., & Strömbergsson, S. (2021). A survey of Swedish speech-language pathologists’ practices regarding assessment of speech sound disorders. Logopedics Phoniatrics Vocology, 1–12. https://doi.org/10.1080/14015439.2021.1977383
Diskussion