Region Dalarna 2024-03-06:
Bristfällig överrapportering mellan avdelningar medförde att en patient med sväljsvårigheter/dysfagi inte fick anpassad kost hela vårdttiden. Bristen på anpassning kan ha bidragit till lunginflammation som ledde till att patienten avled. Region Dalarna gör nu en lex Maria-anmälan.
Patienten var i 90-årsåldern och vårdades för infekterade sår på hälarna. Man uppmärksammade att patienten hade sväljsvårigheter och konsulterade därför logoped. Därefter gavs rekommendationer om anpassad kost.
Patienten flyttades sedan till en annan vårdavdelning. I samband med överflyttningen hade skiftbyten skett på båda avdelningarna och ingen muntlig rapport gjordes. Även på den nya avdelningen noterade personalen att patienten hade svårt att svälja och logoped konsulterades igen. Då uppmärksammades att en tidigare bedömning redan hade genomförts och att rekommendationer om anpassad kost hade getts, men inte överrapporterats. Därefter försämrades patientens tillstånd successivt och hen avled på grund av en lunginflammation som kan ha berott på sköra luftvägar efter tidigare covid-19-infektion eller på felsväljning.
Läs hela pressmeddelandet!
Region Dalarna gör lex Maria-anmälan
Läs också:
Diskussion