Region Jönköpings län 2025-02-04; logopeden.se 2025-02-07:
En strokepatient som kom in till akuten fick både dryck och mediciner trots konstaterade sväljningssvårigheter. Anledningen anses vara bristande kommunikation mellan berörd vårdpersonal och Region Jönköpings län anmäler nu händelsen för prövning enligt lex Maria.
Den aktuella patienten hade en omfattande sjukhistoria och kom in med strokesymtom till akutmottagningen. Det konstaterades att patienten hade sväljningssvårigheter och detta verifierades också vid en mer utförlig logopedbedömning dagen därpå. Detta dokumenterades i journal med det är otydligt om sväljsvårigheterna hade uppfattats av berörd personal.
Patienten fick ta emot både dryck och mediciner trots sväljsvårigheterna och försämrades sedan. Skiktröntgen visade aspirationspneumoni. Patienten tillfrisknade men avled senare av en annan orsak.
Brister i kommunikationen och bristande förståelse för de risker som sväljningssvårigheter kan innebära bedöms ha bidragit till händelsen. Verksamheten har enligt uppgift vidtagit ett flertal åtgärder föra tt stärka kompetensen och förbättra omvårdnaden för patienter efter stroke.
Kommentar
Det är tyvärr inte första gången liknande situationer uppstår. Bristande kunskap, rutiner, dokumentation och överlämning riskerar att få mycket allvarliga konsekvenser för personer med sväljsvårigheter. Med stärkt tillgång till logoped inom slutenvården skulle det finnas betydligt bättre möjligheter att kontinuerligt fortbilda vårdpersonal kring vikten av att följa rekommendationer om t ex anpassad konsistens eller begränsat intag via munnen.
Pressmeddelande
Anmälan enligt lex Maria – Strokepatient fick dryck trots sväljningssvårigheter
Läs också:
Diskussion