I april kom det närmare 500 sidor långa huvudbetänkandet inom utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård. I utredningens ursprungliga direktiv anges bland annat att man ska redovisa vad som krävs för en nationellt samordnad förändring av svensk hälso- och sjukvård. I det uppdraget ingår att analysera hur ett genomförande skulle kunna ske i praktiken utan att riskera en sämre kvalitet i vården.
Mer än en primärvårdsreform
I utredningen betonas att omställningen till god och nära vård inte ska betraktas som en primärvårdsreform. Reformen omfattar hela hälso- och sjukvårdssystemet oavsett vårdform och utförare.
I betänkandet redovisar utredningen en övergripande beskrivning av framgångsfaktorer och möjliga hinder för omställningen av hälso- och sjukvård. Man lämnar också ett antal förslag som syftar till att stärka olika aspekter av samverkan och skapa ett mer sammanhållet hälso- och sjukvårdssystem. Dessutom lämnas förslag kring förändringar avseende uppdelningen i öppen och sluten vård.
Utredningen har också fått ett tilläggsuppdrag som handlar om att utreda förutsättningarna för att utveckla en ny form av skyndsamma och ändamålsenliga insatser inom primärvården vid lättare psykisk ohälsa.
Vad tycker Logopedförbundet?
Förbundet håller med om att vården ska ges utifrån patienternas behov snarare än utifrån sjukvårdens rådande strukturer och poängterar att primärvården måste byggas ut vad gäller logopedisk vård. Logopedförbundet betonar också vikten av att logopeder inkluderas i arbetet med individuell plan (SIP) och patientkontrakt, inte minst för att säkerställa att patienter med kommunikativa svårigheter får möjlighet till jämlik delaktighet i sådana processer. Barn och ungdomar med språkstörning lyfts som en riskgrupp att ta särskild hänsyn till i utformningen av vård avseende lättare psykisk ohälsa.
Mer specifikt lyfter förbundet bland annat behovet av logopeder i både hemsjukvård, särskilda boenden och i LSS-verksamhet, inte minst med tanke på prevalensen av ät- och sväljsvårigheter i dessa patientgrupper, ofta med samtidiga kognitiva och/eller kommunikativa funktionsnedsättningar. Dessutom tar man upp behovet av förbättrad samordning mellan kommuner och regioner vad gäller barn och ungdomar med språkstörning och yrkar på att logopeder blir en lagstadgad profession inom elevhälsa.
Bakgrund
Våren 2017 beslutade regeringen att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att utifrån förslagen i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) stödja landstingen, berörda myndigheter och organisationer i arbetetmed att utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården. Till särskilt utredare förordnades läkaren och biträdande landstingsdirektören Anna Nergårdh.
Vision
Det är utredarens förhoppning att förslagen i samtliga betänkanden bidrar till en reform som bidrar till ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem, både socialt, miljömässigt och ekonomiskt och där en stark primärvård är basen.
”En hälso- och sjukvård med både hjärta och hjärna. En hållbar hälso- och sjukvård med hög kvalitet, där man som patient och närstående känner delaktighet och trygghet, som skattebetalare känner förtroende, och där man som medarbetare väljer att arbeta.”
(SOU 2020:19)
Viktiga utgångspunkter
I utredningen lyfts några aspekter som bedöms som extra viktiga:
Personcentrerad hälso- och sjukvård
Närstående och anhöriga
Anhöriga behöver tänkas in i olika lösningar. Barns specifika förutsättningar som anhöriga bör särskilt beaktas.
Nära vård
Nära vård ska ses som ett förhållningssätt för hela hälso- och sjukvården. Nära vård är alltså inte någon ny benämning på dagens primärvård. Det handlar istället om hur man organiserar all hälso- och sjukvård med utgångspunkt i patienters och brukare invididuella behov och förutsättningar.
Hälso- och sjukvårdens organisation och styrning
För att uppnå målet med en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården räcker det inte att göra förändringar enbart i primärvården. Omställningsarbetet omfattar hela den svenska hälso- och sjukvården, oavsett huvudman och profession. Utredningen föreslår bland annat att samverkan mellan regioner och kommuner ska stärkas och att samverkansansvaret vid planering och utveckling av hälso- och sjukvården ska förtydligas i lagstiftningen.
Utredningen pekar på att genomförandet av en samordnad utveckling av hälso- och sjukvården är en stor utmaning som kräver uthållighet från alla involverade. Det behövs en bred politisk förankring som gör att beslut och inriktning står sig över längre tid.
Utredningen konstaterar också att nuvarande uppdelning i öppen och sluten vård inte är ändamålsenlig. Sluten vård är ett definierat begrepp som innefattar sådan hälso- och sjukvård som ges till en patient som är intagen vid en vårdinrättning. För sådan vård ska det finnas sjukhus. Definitionen av öppen vård är helt enkelt att det är annan hälso- och sjukvård än öppen vård, det vill säga all annan vård som inte kräver intagning vid vårdinrättning. Med primärvård avses i lagtexten hälso- och sjukvårdsverksamhet där öppen vård ges utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården svarar för behovet av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Primärvård är således alltid öppen vård men öppen vård är inte alltid primärvård.
”Det råder enighet om att nuvarande struktur och vårdformsindelning utgör en bidragande orsak till ineffektivitet i hälso- och sjukvårdssystemet.”
(SOU 2020:19)
Utredningen bedömer att tillämpningen av olika vårdformer behöver bli mer enhetlig och att gränssnitten mellan dem behöver bli tydligare. Dessutom är själva begreppen ålderdomliga: ”intagen vid vårdinrättning” och ”sluten vård” för snarare tankarna till psykiatrisk tvångsvård eller kriminalvård och språket behöver spegla dagens kontext och språkbruk på ett bättre sätt. .
Nya behandlingsalternativ och nya sätt att organisera vården har lett till att insatser som tidigare krävdes att patienten lades in på sjukhus numera kan utföras på andra sätt och på andra platser än sjukhus och därmed förflyttas till öppna vårdformer. Dock upplevs det befintliga systemet ofta premiera sluten vård vilket gör att den möjliga överflyttningen till öppen vård inte sker i önskad utsträckning.
Utredningen kommer fram till att det är fortsatt ändamålsenligt att dela upp vården i olika vårdformer. Det fyller flera rättsliga funktioner både i hälso- och sjukvårdsregelverk och i andra regelverk och är viktigt för att tydliggöra ansvarsövergångar mellan huvudmän och underlätta samverkan. Utredningen anser att begreppet sluten vård behöver bytas ut och presenterar möjligheten att omdefiniera begreppet och på sikt ersätta det med särskild vård. För öppen vård ser man inte motsvarande behov av att ändra term.
”Med särskild vård skulle i det tänkta förslaget avses specialiserad hälso- och sjukvård som av kvalitets- och effektivitetsskäl ges vid en vårdinrättning i vilken vård kan ges dygnet runt.”
(SOU 2020:19)
Inom överskådlig tid skulle sådan särskild vård i stor utsträckning ges vid sådana vårdinrättningar som kan jämställas med dagens sjukhus, men definitionen medger att även denna typ av vård i framtiden skulle kunna bedrivas utanför traditionell sjukhusmiljö.
Man föreslår också att det ska utredas vidare hur hälso- och sjukvårdens beskrivningssystem kan förändras för att stimulera en överföring av vård till mer öppna vårdformer. Som exempel nämns DRG-systemet, som från början utformades för sluten vård. Om DRG-poäng används för beräkning av ersättning finns en risk att de ofta komplexa insatserna som görs i öppen vård systematiskt undervärderas.
Utredningen hade även i uppgift att analysera hur resurser kan överföras från sjukhusvård till primärvård och man poängterar att en sådan resursöverföring inte bara handlar om pengar utan även om en successiv överföring av kompetenser. Dock menar man att utan en stark primärvård som utgör basen i en mer nära hälso- och sjukvård så kommer inte omställningen att vara möjlig.
Samverkansstrukturer
Utredningen har haft i uppdrag att lämna förslag på hur samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen kan underlättas och att undersöka hur förutsättningarna kan förbättras när det gäller att samordna vårdinsatser för patienter och brukare i alla åldrar med komplexa och omfattande vårdbehov. Man haft också haft i uppgift att se över lagstiftningen när det gäller krav på vårdplaner. I tidigare delbetänkanden framgår att kommunernas roll som utförare och huvudman för hälso- och sjukvård behöver tydliggöras. Ett sådant arbete pågår redan på många håll i landet.
Kommunernas åtagande för hälso- och sjukvård på primärvårdsnivå omfattar idag mer än vid Ädelreformens genomförande, exempelvis har de tagit över ansvar för hälso- och sjukvård i hemmet på primärvårdsnivå i alla regioner utom en. Man anser att det är välbelagt att det är svårt för kommuner och regioner att få till en sammanhängande helhet för patienterna och det är därmed inte ett alternativ att inte vidta åtgärder för att förbättra samverkan. Utredningen föreslår att samverkan mellan vårdens olika huvudmän behöver stärkas i lagstiftning, bland annat genom att lagstadga om att regioner och kommuner ska upprätta en övergripande gemensam plan för utformningen av hälso- och sjukvård på primärvårdsnivå. Man förslår också att fler personer ska få möjlighet till individuell plan (SIP) och även att den enskilde själv ska kunna initiera en sådan plan. Varje patient ska ha möjlighet till ett patientkontrakt som innebär en övergripande vårdplan för patientens samtliga vårdinsatser.
Elevhälsa
Elevhälsan har fått ett eget stycke i betänkandets kapitel om samverkansstrukturer. Dess roll för att stödja hälsa har uppmärksammats av flera av utredningens referensgrupper, expertgruppen och i dialogmöten som ägt rum ute i landet. Utredningen föreslår att individuell plan också ska omfatta kommunalt finansierad hälso- och sjukvård, vilket bland annat innebär att även delar av elevhälsan omfattas av skyldigheten att vid behov upprätta en individuell plan. De insatser som utförs av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal är hälso- och sjukvård och de bestämmelser som rör utförare av hälso- och sjukvård gäller alla som utför verksamhet inom hälso- och sjukvårdslagen, oavsett vem som är huvudman och även om elevhälsans omfattning regleras i Skollagen. Vårdgivaransvaret är inte tillräckligt känt hos skolans huvudmän och de har därmed saknat insikt i de krav som ställs enligt hälso- och sjukvårdslagstiftningen, vilket konstaterades av IVO 2016. Skolhuvudmännen har exempelvis inte alltid ledningssystem som är anpassade för elevhälsans medicinska del. Samverkan mellan olika professioner blir central och även de professioner i skolan som inte verkar under HSL ska kunna ta initiativ till en individuell plan.
Lättare psykisk ohälsa
Nedsatt psykiskt välbefinnande är vanligast bland unga, i synnerhet bland unga kvinnor och nästan hälften av dagens sjukskrivningar är enligt Försäkringskassan relaterade till psykisk ohälsa. Män söker dock vård för psykisk ohälsa i mindre utsträckning än kvinnor och väntar längre innan de gör det. I direktiven till utredningen lyfts också ytterligare grupper, bland annat personer med funktionsnedsättnin,g och regeringens uppfattning är att det finns behov av att skyndsamt kunna erbjuda stöd till personer med lättare psykisk ohälsa. Utredningen har därför fått ett tilläggsdirektiv avseende att utreda förutsättningarna för sådana insatser samt att definiera begreppet lättare psykisk ohälsa.
Framgångsfaktorer för omställningen
Personcentrering och involvering av invånare och patienter i hälso- och sjukvårdens utveckling
Det framgår visserligen redan av patientlagen att hälso- och sjukvården så långt det är möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienternas behov, preferenser och resurser ska vara en utgångspunkt i utformning och utveckling av hälso -och sjukvård.
”För att klara omställningen till god och nära vård behöver frågan ”vad är viktigt för dig, som patient och närstående?” ställas oftare.”
(SOU 2020:19)
Patienternas roll som medskapare av sin egen hälsa och vård är en resurs som i högre utsträckning behöver tillvaratas. Att se patienter som medskapare snarare än mottagare av vård är både ett kultur- och ett maktskifte och beskrivs som avgörande för att säkerställa god och jämlik vård för sårbara och marginaliserade grupper samt dem med störst behov av vård och omsorg. Vården behöver skapa förutsättning för delaktighet, men det är upp till patienten hur mycket hen vill och kan vara delaktig.
Enligt utredningens mening finns det ingen motsättning mellan ett personcentrerat förhållningssätt och standardiserade insatser. Tvärtom förutsätter ett individanpassat arbetssätt tydliga strukturer för hur vården ska utformas på gruppnivå utifrån beslutade prioriteringsordningar.
Interprofessionellt lärande och arbetssätt
Det behöver finnas strukturer som uppmuntrar och underlättar samarbetet mellan vårdens olika professioner, både de kliniskt verksamma och de administrativa och stödjande yrkesgrupperna. Interprofessionell kompetens, det vill säga förmågan att samverka med andra professioner och ha kunskap om och respekt för andra professioners funktioner och roller, anses bidra till att förbättra vårdens kvalitet. Interprofessionella arbetssätt grundas redan under utbildningen. I utredningen betonas även behovet av interprofessionell kompetens även vad gäller samverkan i styrande funktioner hos vårdens huvudmän.
Salutogent förhållningssätt
Mer fokus måste läggas på hur man kan stärka hälsa, inte bara behandla sjukdom. Genom att förebygga eller skjuta upp insjuknande i akuta eller kroniska sjukdomar, minska risken för återinsjuknande eller förvärrade tillstånd, och skapa eller återskapa funktionsförmåga kan man undvika lidande och använda den begränsade gemensamma resursen mer effektivt.
”Utredningen vill här specifikt framhålla habiliterande och rehabiliterande åtgärders betydelse för att stärka hälsan.”
(SOU 2020:19)
Fungerande samverkan och samordning för ett sammanhängande hälso- och sjukvårdssystem
Både omvärlden och hälso- och sjukvårdssystemet har förändrats mycket sedan den grundläggande lagstiftningen för hälso- och sjukvården kom till i början på 1980-talet. Invånare, patienter och information rör sig mycket snabbare och oftare och antal utförare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård är betydligt större. Allt fler invånare lever längre, varav flera med komplexa behov som kräver insatser från olika huvudmän och olika utförare. Därför är behovet av samverkan väsentligt större än tidigare. Alla behöver se sin egen del i vårdkedjan som just en del av ett större hälsosystem. Sammankopplingen av systemets olika delar är nödvändigt för att få den eftersträvansvärda personcentrerade vården och ett effektivt resursutnyttjande.
Samordnad styrning av kompetensförsörjning
En fungerande kompetensförsörjning är en förutsättning för en framgångsrik omställning av svensk hälso- och sjukvård. Inrättandet av ett nationell vårdkompetensråd bedöms vara en viktig grundplåt men det behöver enligt utredningen kompletteras av välfungerande regionala samordningsmekanismer och kompetensförsörjningsplaner.
Logistiklösningar och infrastruktur
När vård flyttas ut från sjukhusen och hela vägen hem till patienterna behövs patientsäkra och effektiva logistiklösningar. Det gäller bland annat transporter för medarbetare, material och läkemedel men även tillgång till mobila lösningar för vårddokumentation och medicinsk service. Man behöver också hitta lösningar kring lokaler, hygien, hantering av riskavfall och så vidare när vård ges i någons hem.
Forskning, utveckling och utbildning
Fler professioner behöver ges möjlighet till forskning och det måste skapas förutsättningar för livskraftiga forskarmiljöer i hela hälso- och sjukvårdssystemet. Fler delade tjänster behövs, både tjänster som delas mellan kliniskt arbete och forskning och tjänster som delas mellan olika verksamheter. En annan central del är tillgången till aktuell och relevant kunskap för en jämlik vård. Studenter behöver rustas bättre inom bland annat personcentrering, interprofessionella arbetssätt och förebyggande och rehabiliterande arbetssätt.
Digitalisering utifrån patienternas och vårdens behov
Digitalisering har stor potential att koppla ihop olika delar av hälso- och sjukvårdssystemet, både när det gäller själva vårdmötet och när det handlar om att koppla ihop olika vårdgivare. Det finns även stor potential att effektivisera vårdens stödsystem. ”
”Digitaliseringens möjligheter ska, precis som övrig vård, alltid erbjudas utifrån behov, förutsättningar och preferenser.”
(SOU 2020:19)
För att kunna nyttja digitaliseringens potential krävs att huvudmän satsar på adekvat utbildning och kompetensutveckling till personalen och att man satsar på en digitalisering som når – inte exkluderar – utsatta och sårbara grupper.
Samverkan med aktörer utanför vård och omsorg
Hälso- och sjukvården kan inte ensamt lösa dagens och morgondagens hälsoutmaningar. I vissa fall kan hälso- och sjukvården fungera om ”ingång” när det gäller människor som söker sig till vården även för det som i vissa fall kanske inte är medicinska problem (exempelvis ensamhet eller oro) och ge stöd till egenvård eller hjälp att komma i kontakt med andra samhällsaktörer, till exempel kommunernas sociala verksamhet eller delar av civilsamhället.
Hinder
Bristande uthållighet
Utredningen har ofta fått frågan ”Varför kommer det att funka den här gången? Vi har ju pratat om att ställa om hälso- och sjukvården och stärka primärvården sedan 1960-talet.” Svaret är att politisk uthållighet är en nödvändig förutsättning. Man behöver hålla fast vid målbild och färdplan över flera mandatperioder, både nationellt och lokalt i regioner och kommuner. Detta är en stor utmaning för omställningen av hälso- och sjukvård. Alltför kortsiktiga signaler kring inriktningen av omställningen riskerar att skada förtroendet för och engagemanget i omställningsarbetet, framför allt hos vårdens medarbetare men även hos medborgarna. Det behöver vara tydligt vad som planeras och hur man själv kan involveras och man behöver känna tilltro till hur målbild och färdplan konkretiseras i den egna regionen och kommunen. Det ställer stora krav på kommunikation och information.
Bristande helhetsperspektiv och systemkunskap
Ett potentiellt hinder för att genomföra en samordnad utveckling av hälso- och sjukvårdssystemet är att dagens svenska hälso- och sjukvård är komplex och svår att överblicka och det saknas system för att fånga helheten. Styr- ersättnings- och uppföljningssystem samt arbetssätt har fokuserat på sjukhusvård och specialiserad vård och vi saknar i stor utsträckning kunskap om, och möjlighet att strukturerat följa vad som sker i primärvården, framför allt kommunernas primärvård. Överflyttning av uppgifter till primärvårdsnivån sker ofta utan en strukturerad plan för resurs- och kompetensförsörjning. Dessutom budgeteras och ersätts insatser på stora vårdenheter och små enheter enligt olika system: i specialiserad vård på sjukhus används i hög grad anslagsfinansiering men i primärvård är principen för ersättning oftare kapitering, kombinerat med olika varianter av prestationsbaserade ersättningar.
”Sammantaget leder ovanstående till att vi i dag saknar förmågan att på ett begripligt sätt beskriva hur vårt hälso- och sjukvårdssystem är tänkt att fungera. Såväl för våra invånare och patienter som för vårdens medarbetare.”
(SOU 2020:19)
Om man som medarbetare inte kan se och förstå sin roll i ett större system, blir det också ogörligt att fungera som stöd till patienter i samma system. Om det inte går att se hur samverkan leder till vinster för patienten eller för den egna organisationen blir incitamenten till samverkan små eller obefintliga. Detta utgör direkta hinder för den önskade utvecklingen.
Tillitsdelegationen har också konstaterat att frånvaron av helhetsperspektiv bidrar till en situation där vi gärna vill att organisationer inom till exempel hälso- och sjukvård ska samarbete, men där vi har konstruerat ett system som kraftigt missgynnar samarbete.
Stor variation i uttolkning och implementering av befintliga regelverk
Utredningen ser att det finns behov av lokal och regional anpassning av hälso- och sjukvårdens utformning men bedömer det som ett reellt hinder att det ofta görs väldigt olika uttolkningar av befintliga regelverk av olika huvudmän. Dessutom saknas möjlighet att pröva frågorna och klargöra rättsläget om inte frågan drivs till domstol. Olika tolkningar av rättsläget riskerar att bidra till en ojämlik vård och försvårar samverkan.
Ekonomiska utmaningar
Kostnaderna för hälso- och sjukvård fortsätter att öka i snabb takt. De ekonomiska utmaningarna innebär ofta att man tvingas dra ner på olika hälso- och sjukvårdsverksamheter, detta i ett skede då man skulle behöva tillföra medel för att stimulera nya arbetssätt och strukturer.
”Att fortsätta bedriva hälso- och sjukvård på samma sätt som i dag är inte vare sig samhällsekonomiskt eller socialt hållbart.”
(SOU 2020:19)
Det är ofta rehabiliterande och förebyggande insatser, samt resurser för att samverka med andra utanför den egna organisationen, som dras in först, det vill säga områden som är centrala för att på sikt få bättre folkhälsa och bättre ekonomisk balans i systemen. Men vinster i form av bättre hälsoutfall eller mer välfungerande vårdkedjor sker inte inom samma budget- eller ens mandatperiod. Det är en stor utmaning att politiskt motivera satsningar, framför allt i ekonomiskt kärva tider. Det finns därför ett stort behov av nya beräkningsmodeller och metoder som bättre kan fånga samband och vinster i hälso- och sjukvårdssystemet och som bättre inkluderar patientperspektivet. Det aktualiserar också problemet med avsaknaden av aktiva prioriteringsdiskussioner inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården på alla nivåer.
Bristande inkludering av medarbetarna
En överhängande risk är att strategier för omställningen bara förankras på ledningsnivå och inte hela vägen ut i verksamheterna. Utredningen har fått återkommande signaler att så inte är fallet. Både arbetsgivare och fackliga representanter har påtalat att man saknar ändamålsenliga former för att involvera medarbetarna i det pågående utvecklingsarbetet.
Utmaningar med kompetensförsörjning och kompetensutveckling
Stora pensionsavgångar och en ansträngd rekryteringssituation innebär utmaningar för huvudmännen att säkerställa en effektivt organiserad vård med rätt kompetens på rätt plats. En annan utmaning är att verksamheterna ofta har alltför svaga organisationer för lärande och utveckling. Detta riskerar att bli en särskilt utmaning i kommunernas hälso- och sjukvård, framför allt i mindre kommuner.
Investeringsbehov i vårdens byggnader och infrastruktur
Investeringar i nya eller renoverade vårdlokaler riskerar att skapa mindre utrymme för satsningar på omställningsmedel för kärnverksamheterna. Dessutom finns risken att man i planerade och pågående byggprojekt cementerar gamla vårdstrukturer och stuprör istället för att samverka kring att utveckla nya flexibla och hållbara vårdbyggnader som kan understödja omställningen.
Bristande tillgång till kvalitetssäkrade data och kunskap om primärvårdsnivån
Sverige saknar en systematisk nationell uppföljning av primärvården på aggregerad nivå, utifrån gemensamma standarder. Vi har därmed ringa underlag för statistik och forskning och för att systematiskt följa upp majoriteten av den hälso- och sjukvård som bedrivs i vårt land. Utan systematisk uppföljning av primärvården finns inte möjlighet att på ett ändamålsenligt sätt följa och utvärdera omställningen mot en god och nära vård. Även här betonas kommunernas del av primärvården. Trots att det gått nästan 30 år sedan Ädelreformen är kommunerna ”bortglömda” som hälso- och sjukvårdshuvudmän.
”Bristen på underlag och kunskap gör det svårare att ta välgrundade beslut, men också visa på effekter av olika åtgärder och insatser som vidtas eftersom vi inte har en tydlig bild av nuläget.”
(SOU 2020:19)
Kommunerna har sedan 2019 fått ökade krav på inrapportering till Socialstyrelsens hälsodataregister, men Socialstyrelsen beräknar kunna publicera statistik på området först 2021.
Bristande arbete med ledarskapsfrågor
”Chefer och ledare i hälso- och sjukvården spelar en avgörande roll i att genomföra de förändringar som krävs i omställningen mot en god och nära vård.”
(SOU 2020:19)
Utredningen bedömer att ett förstärkt arbete när det gäller ledarskapsutveckling är helt centralt för omställningen till en god och nära vård, i linje med de förslag som getts i Vårdanalys rapporter Visa vägen i vården – ledarskap för stärkt utvecklingskraft och Åt samma håll – Nationella insatser för stärkt ledaskap i hälso- och sjukvården. Sammantaget ser man för lite av ett strukturerat helhetsgrepp om frågor som handlar om stärkt ledarskap och bedömer det därför som ett möjligt hinder för omställningen.
Regelverk och arbetssätt som utestänger de mest behövande
Ett möjligt hinder för omställningen till en god och nära vård är att vi skapar regelverk och arbetssätt som på olika sätt utestänger flera av dem som är mest utsatta och har störst behov av vård och omsorg.
”Genom att ta bort möjligheterna att boka tid via ett vanligt telefonsamtal där patienten får samtala med en person som tar emot bokningen, alternativt att fysiskt gå in på mottagningen och göra sin bokning, skapar vi ett system som riskerar att utestänga de människor som inte har den teknik eller de färdigheter som krävs.”
(SOU 2020:19)
Utredningen lyfter fram strategier som framhålls av Funktionsrätt Stockholm:
- Universell utformning – utgå redan i planerings-/designfasen från att olika personer har olika förutsättningar
- Alternativa lösningar – olika personer har olika behov
- Utbildning och stödtjänster – tjänster som till exempel 1177.se måste gå att testa och lära ut
Utbildningens och forskningens roll i omställningen
Utredningen har även i tidigare betänkanden genomgående belyst området forskning, utveckling och utbildning (FoUU). Det måste etableras förutsättningar för livskraftig och uthållig forsknings- och utbildningsverksamhet utanför de traditionella miljöerna och både hos regioner och kommuner.
Utbildningens roll i omställningen till en god och nära vård är en fråga som utredningen inte haft specifikt i direktiven att utreda. Goda utbildningsmöjligheter är dock en självklar del av en fungerande kompetensförsörjning och man har fått önskemål bland annat från professioner och lärosäten att ta sig an frågan om att lagreglera utbildningsansvaret. Utredningen resonerar framför allt kring verksamhetsförlagd utbildning som förläggs till de kliniska verksamheterna och lyfter även vikten av goda förutsättningar för fortbildning.
”Vidareutbildning och fortbildning behövs för att vårdens medarbetare kontinuerligt ska utveckla sin kompetens och nya arbetssätt.”
(SOU 2020:19)
Specialisering
Vad gäller vidareutbildning i form av specialisering är det bara läkares och sjuksköterskors specialistordningar som är reglerade i lag. Andra yrkesgrupper har identifierat ett behov av specialiserad kompetens inom sitt yrkesområde och har på initiativ av fack- eller yrkesförbund tagit fram egna specialistordningar. Professionerna driver frågan om att specialiseringen ska bli reglerad i lag, bland annat för att undvika stora skillnader i förutsättningarna att specialisera sig inom sitt yrkesområde. Specialisering efterfrågas också i formella sammanhang, som till exempel inom Region Stockholms olika vårdval.
VFU
Verksamhetsförlagd utbildning (VFU) är i hög grad knuten till sjukhusen och behöver göra samma förflyttning som vården och studenterna behöver kunna genomföra VFU inom alla relevanta delar av hälso- och sjukvården. Det skapar också bättre förutsättningar för rekrytering till alla delar av hälso- och sjukvården.
”En relevant VFU skapar förutsättningar för medarbetare med hög kompetens och intresse inom sitt yrkesområde.”
(SOU 2020:19)
Alla hälso- och sjukvårdens aktörer behöver bidra för att tillgodose behovet av VFU. Utgångspunkten bör vara att alla vårdgivare kan medverka och då behöver regioner och kommuner ställa krav på vårdgivarna om att ta emot studenter i den omfattning som behövs och vårdgivarna behöver göra plats i verksamheterna för verksamhetsförlagt lärande. Det stora flertalet fack- och professionsföreningar som deltagit i utredningens referensgrupp håller med om att de flesta kliniska utbildningsplatser finns inom regionens verksamhetsområden. Fler aktörer behöver medverka i utbildningsinsatserna och det kan vara svårt att få ihop tillräckligt med platser trots avtal med region, kommuner och privat sektor. Utbildningsuppdraget ses inte alltid som en självklar del av verksamheten. Handledare får inte alltid möjlighet att gå handledarutbildning och får inte tid att handleda.
Utredningen föreslår bland annat att utbildning ska vara en del av primärvårdens grunduppdrag. Detta gäller alltså även kommunal primärvård. Kommuner och regioner behöver därmed ställa krav på vårdgivarna avseende att medverka i VFU, både på vård i egen regi, när de köper in tjänster eller inrättar vårdval i primärvården.
Forskning
Utredningen har genomgående belyst forskningsfrågor och menar att forskningens roll ständigt måste beaktas i omställningen till en god och nära vård. Systemets olika aktörer är till stora delar samstämmiga är det gäller behovet av forskning kring komplexa sjukdomstillstånd och multisjuklighet samt interprofessionell forskning. Det behöver också finnas stöd från chefer på alla nivåer när det gäller förståelse för forskningens villkor och förutsättningar och för att stödja enskilda medarbetare i deras forskargärning, inte minst inom kommunens verksamheter. I kommunernas hälso- och sjukvård råder ofta brist på medarbetare med högre akademisk examen, till exempel disputerade. Det kan också saknas förutsättningar för en lärande kultur, såsom tillgång till vetenskapliga tidskrifter. Man lyfter även behovet av forskning kring förebyggande och hälsofrämjande insatser och att via forskning öka kunskapen om personcentrering. Möjligheten att få forskningsmedel för forskning i primärvården har av många lyfts som en utmaning.
Hur arbetar ni med god och nära vård?
Utredningen betonar vikten av att hela hälso- och sjukvården, inklusive de enskilda medarbetarna, är delaktiga i omställningen till en god och nära vård.
Hur ser arbetet ut på din arbetsplats? Har du fått tillräcklig information om arbetet? Är frågan levande? Diskuteras omställningen till exempel på APT eller liknande?
Läs hela delbetänkandet
God och nära vård – en reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem
Läs också
Logopedförbundets remissvar God och nära vård – En reform för ett hållbart hälso och sjukvårdssystem
Diskussion