Autism & Developmental Language Impairments, 2024:

I början av 2024 publicerades en teoretisk artikel i tidskriften Autism & Developmental Language Impairments där Tiffany Hutchins med kollegor gör en kritisk genomgång av Natural Language Acquisition, en metod för barn som har en så kallad gestaltisk språkutveckling. Forskarna drar slutsatsen att begreppet gestaltisk språkutveckling är problematiskt och att det saknas vetenskapligt och teoretiskt underlag för NLA som metod.

Vad handlar det om egentligen?

På senare tid har det varit ett stort intresse för konceptet gestaltisk språkutveckling (gestalt language processing; GLP) och Natural Language Acquisition (NLA), både internationellt och även ibland svenska logopeder, andra professionella och närstående till personer med autism. Detta märks inte minst i sociala medier. Konceptet NLA har tagits fram av logopeden Marge Blanc. Undertecknad har ingen vidare kännedom om i vilken utsträckning NLA används kliniskt i Sverige, men i den anglosaxiska världen är det en populär approach, vilket indikerar att metoden upplevs som meningsfull både för logopeder och för närstående till personer med autism.

Behandlingsinriktningen lägger stor vikt vid respekt för personer med autism och föräldrastöd. NLA förordar också många komponenter som är evidensbaserade men som dock inte är unika för just NLA, exempelvis responsiv kommunikationsstil och att skapa tillfällen för interaktion som är motiverande för barnet. Inom NLA vill man också höja medvetenheten om att ekotal har kommunikativa funktioner och bör användas på ett konstruktivt sätt i logopedisk behandling snarare än att tränas bort.

Är GLP en relevant term?

Inom NLA presenteras gestaltisk språkutveckling som en variant av språkutvecklingen som är vanligt förekommande hos personer med autism. En individ med gestaltisk språkutveckling beskrivs kommunicera främst genom så kallade gestalter, eller med andra ord fördröjd ekolali. Motsatsen till gestaltisk utveckling anses inom NLA vara analytisk språkutveckling, men Hutchins med kollegor betonar att det inte finns något tillförlitligt sätt att kategorisera barn som gestaltiska eller analytiska. Trots detta presenteras i olika forum siffror på hur stor andel av personer med autism som är gestaltiska språkutvecklare, vilket inte backas upp av studier eller andra relevanta källor. Eftersom det finns problem med både definitionen av och teorin bakom GLP finns det skäl att ifrågasätta om det verkligen är en legitim klinisk beteckning. Artikelförfattarna menar dessutom att svepande generaliseringar kring språkutvecklingen hos personer med autism riskerar att leda till stereotypa uppfattningar som inte tar hänsyn till att autistiska personer utgör en heterogen grupp.

Historik

För att förstå bakgrunden till GLP behöver vi titta tillbaka några decennier. Synen på språkutveckling präglades länge av den teoretiska inriktningen nativism, där utgångspunkten är att det finns en universell, medfödd och specifik basis för språktillägnande. Under 1970- och 80-talen började man ifrågasätta det synsättet, bland annat genom att beskriva individuella skillnader i tidig språkutveckling. I och med det myntade man distinktionen analytisk kontra gestaltisk, där det förstnämnda innebär att man går från delar till helhet, till exempel från ettordsyttranden till längre yttranden, och det senare betyder att man utgår från större oanalyserade ”chunks” i form av fraser eller meningar som sedan bryts ner till ordnivå. Här är det viktigt att poängtera att de forskare som använde de här begreppen inte menade att det handlade om att barn antingen är analytiska eller gestaltiska, utan snarare att samma individ kan använda båda strategierna i olika situationer. Under 1990-talet visade flera studier av barns språkutveckling att den språkliga inputen också är av avgörande betydelse.

De senaste 25 åren finns det en omfattande evidensbas från både psykologi och lingvistik som indikerar att alla barn bearbetar språk i ”chunks” för att därefter gradvis abstrahera, kategorisera och generalisera språkliga mönster och regler (se construction grammar och usage-based theories of language acquisition; för ett stort antal referenser, se Hutchins et al., 2024). Att klassificera individer som antingen analytiska eller gestaltiska är alltså varken empiriskt underbyggt eller särskilt hjälpsamt när man ska planera insatser.

Vad är problemet med NLA?

Natural Language Acquisition (NLA) baseras på tanken att fördröjd ekolali är ”råmaterialet” som en individ med gestaltisk språkutveckling använder sig av för att tillägna sig språk. NLA beskriver utvecklingsstadier för GLP och rekommendationer för bedömning och insatser. Hutchins med kollegor menar dock att upphovspersonen till NLA, Marge Blanc, drar alldeles för stora växlar på andra forskares, framför allt Barry Prizants, spekulationer om språkutveckling vid autism.

Vad gäller stadiemodellen i NLA utmanas den av den allmänna konsensus som råder kring att utveckling snarare är kontinuerlig än avgränsad i separata utvecklingssteg. Detta gäller även specifikt för exempelvis grammatisk utveckling, både hos barn med typisk utveckling och hos barn med autism. Relativt kontinuerlig utveckling har också dokumenterats i forskning om lexikal utveckling, delad uppmärksamhet, symbolisk lek och ickeverbal kommunikation hos autistiska barn. Dessutom är de individuella utvecklingsprofilerna mycket varierande, vilket återigen återspeglar att gruppen personer med autism är mycket heterogen.När man försöker beskriva en kontinuerlig process genom att skapa stadier eller ”trappsteg” som i NLA, skapar man alltså godtyckliga gränser och kategorier som dessutom kan göra kliniskt beslutsfattande onödigt komplicerat.

Upphovspersonen till NLA, Marge Blanc, hävdar att utvecklingsstadierna i NLA är detaljerade och forskningsbaserade. Hutchins påpekar dock att publikationen som Blanc hänvisar till (och själv har författat) inte har genomgått extern granskning (peer review) och att den dessutom endast innehåller en handfull informella fallbeskrivningar. Blanc hänvisar till en artikel av Prizant för att stärka sin stadiemodell. Går man till Prizants artikel så innehåller den en uttalat informell beskrivning av utvecklingsstadier vad gäller språk och kommunikation hos personer med autism. Prizant skriver uttryckligen: “the notion of stages of language acquisition is presented for convenience of presentation; no claims are made as to their psychological reality” och påtalar också att utvecklingsprocessen bäst kan förstås som kontinuerlig.

Om man som logoped baserar sin bedömning på de stadier som beskrivs i NLA kan det leda till en del problem. Hela klassificeringssystemet bygger på subjektiv bedömning av det som Hutchins med kollegor beskriver som ”en extremt opak konstrukt”. Som logoped ska man alltså ta ställning till graden av segmentering eller morfosyntaktisk analys hos individen, vilket man i sin tur ska dra slutledningar om på basis av personens språkproduktion (detta kan för övrigt jämföras med problemet att dra slutsatser om barns fonologiska bearbetningsförmåga på basis av deras uttal, se även artikel av Strömbergsson, Hallin och Wikse Barrow, 2021). Den typen av bedömningar är välkänt svåra att göra på ett tillförlitligt sätt, särskilt eftersom Blancs kodningssystem är underspecificerat och saknar operationaliseringar. Såvitt Hutchins med kollegor vet, har kodningssystemet i NLA inte heller undersökts vad gäller inter- och interbedömarreliabilitet, vilket är helt nödvändigt för att kunna säkerställa validitet (men i sig otillräckligt för att man ska kunna uttala sig om validiteten).

Vad är problemet med insatser baserade på NLA?

Förespråkare för NLA har höjt medvetenheten om att ekotal har ett kommunikativt värde och använder flera evidensbaserade strategier som att följa barnet, vidmakthålla hög grad av responsivitet och skapa sammanhang som är motiverande för barnet. Detta ses givetvis som positivt, men som tidigare nämnts är dessa exempel på strategier som varken är nyskapande eller specifika för insatser till barn med autism, de är heller inte specifika för NLA (se t ex Hanen eller AKKtiv).

Hutchins med kollegor kritiserar dock de insatser som är specifika för de olika stadierna i NLA (och som finns utförligt beskrivna i artikeln för den som vill veta mer). De vilar på grundantaganden om: 1) att de flesta personer med autism har en gestaltisk språkutveckling och 2) att personer med gestaltisk språkutveckling behöver ta sig igenom de olika stadierna i NLA för att komma vidare i språkutvecklingen.

Förespråkare för NLA skulle behöva visa vetenskapligt stöd för de specifika insatser som baseras på NLA, inte minst för att de inte överensstämmer med befintlig kunskapsbas kring vilken typ av språklig input som predicerar och stöttar språkutveckling, både vid typisk och atypisk utveckling.

Hur vet vi vad som fungerar?

Medan många små barn med autism har begränsad talproduktion, utvecklar de flesta förmågan att kommunicera med ettordsfraser och åtminstone hälften använder fraser i högre förskoleålder/nedre skolålder. Även barn med begränsad expressiv språkförmåga kan göra betydelsefulla framsteg vad gäller spontantal med hjälp av evidensbaserade strategier, exempelvis att den vuxne expanderar barnets yttranden eller interventioner där man kombinerar AKK med responsiva strategier.

Hutchins med kollegor poängterar vikten av välkontrollerade studier för att att identifiera interventionsspecifika ”aktiva ingredienser”. Deras bedömning är att NLA baseras på anekdotisk bevisföring snarare än systematiska observationer av tillräckligt stora urval. De pekar också på tydliga brister när det gäller extern granskning av NLA-baserade studier.

Med tanke på komplexiteten när det gäller språkutveckling vid autism, betonar Hutchins med kollegor vikten av att betrakta gruppen som heterogen och att ge individuellt anpassade insatser i naturalistisk kontext. Artikelförfattarna menar också att den (felaktiga) etiketten GLP dessutom kan leda till att man inte tar hänsyn till individuella styrkor hos personer med autism.

I väntan på att NLA-förespråkare lyckas presentera välkontrollerade och externt granskade studier som ger stöd för de unika beståndsdelarna i konceptet, rekommenderar Hutchins med kollegor att logopeder och andra yrkesverksamma utgår från teoridrivna, evidensbaserade och individanpassade metoder för att ge verksamma och insatser till personer med autism.

Sammanfattat av Signe Tonér

Läs hela artikeln!

Hutchins, T. L., Knox, S. E., & Fletcher, E. C. (2024). Natural language acquisition and gestalt language processing: A critical analysis of their application to autism and speech language therapy. Autism & Developmental Language Impairments, 9. 

Läs också: